Doku, Organ Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı

Doku, Organ Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Dairesi Başkanlığı

TARİHÇE

ORGAN VE DOKU NAKLİNİN TARİHÇESİ

Organ bağışının tarihi, 17. yüzyıla kadar uzanıyor. Bu yüzyılda ilk deri nakli denemeleri yapıldı. 1863 yılında Paul Bert, o zamanlar sadece deri, lif, erkek yumurtalıkları veya dişlerde yapılmaya çalışılan (damar bağlantısı olmayan organ nakilleri) transplantasyonlarda doku reddi ile ilgili sorunları yeniden yazmıştır. 1883 yılında zarar görmüş iç organların nakli ile ilgili denemeler yapılmıştı. 20.yüzyılın başlarında, tam olarak 1902 yılında Avusturyalı Emerich Ullmann ve Fransız Alexis Carrel, birbirlerinden habersiz köpeklerde transplantasyon yapmayı denediler. Köpeklerin organlarının yerini değiştirdiler. Örneğin böbreği yerinden alıp fonksiyonları ile birlikte enseye naklettiler. İlk olarak Carrel, iki ayrı birey arasında yapılan organ naklinde, doku uyuşmazlığının ortaya çıktığını; fakat bu nakil, bireyin kendi vücudu içerisinde yapılırsa, bu durumun ortaya çıkmadığını fark etti. Daha sonra damarların dikilmesi ile ilgili teknikleri geliştiren Carrel, bu tekniği organ ve doku nakillerinde de başarıyla uyguladı. Geliştirdiği bu teknik, onun 1912 yılında Tıp Nobel Ödülü almasını sağladı. İnsanlar üzerindeki ilk organ nakli denemesi, 1916 yılında Fransız Mathieu Jaboulay tarafından yapıldı. Bu denemede hayvan organları kullanıldığı için, deneme başarısız oldu. İki böbrekleri de çalışmadığı için ölmek üzere olan iki bayana, koyun ve domuz böbrekleri nakledilmişti. 1908 yılında bir köpeğe kendi organı nakledildi ve köpek yıllarca yaşadı. 1909 yılında Almanya'da Berlinli Dr.Unger, bir maymunun böbreğini, bir kız çocuğunun uyluk kemiği üzerindeki damarlarına bağladı, fakat başarısız oldu.

İlk defa 1933 yılında Macar Op.Dr. Yu Yu Voronoy tarafından bir insan böbreği, diğer bir insana nakledildi. Vücudun direnç göstermesi sonucu hasta öldü. 1942 yılında İngiliz zoolog Sir Peter Brian Medawar, vücudun reaksiyonunun, bağışıklık sistemi ile ilgili olduğunu ilk kez yazdı. Bu tespiti nedeni ile de 1960 yılında Tıp Nobel Ödülü'nü aldı. 1944 yılında Hollandalı Willem Kolff tarafından "Diyalizatör" ismi verilen yapay bir böbrek geliştirildi. Böbrek hastaları bu mekanik böbrek yardımı ile hayatta kalabiliyorlardı.

İlk başarılı böbrek transplantasyonu, 1954 yılında Şikago 'da Joseph Murray (1990 yılında Tıp Nobel Ödülü'nü aldı) tarafından yapıldı. Böbrek nakli yapılan hasta sekiz yıl sonra kalp krizinden ölmüştü. Daha önce 1951 yılında da Boston 'da bir hastaya insan böbreği nakli yapılmıştı; fakat hasta beş hafta sonra ölmüştü. Aynı şekilde 1952 yılında, annesinin böbreğinin nakledildiği bir çocuk da kısa bir süre sonra ölmüştü. 1958 yılında Jean Dausset Paris 'de Human Leukocyte Antigen - System (HLA - System)'i buldu. Jean Dausset, bağışıklık sisteminin kendisinin veya yabancıların organ ve dokularına tepki göstermesi ile genetik kalıtımlar arasındaki bağlantıyı buldu. Bu buluşu nedeniyle de 1980 yılında Tıp Nobel Ödülü'nü aldı.

1960 lı yıllarda araştırmacılar, hastalara, reaksiyonu bastıran antikor vermeye başladılar. Bu konudaki ilk başarılı uygulama 1962 yılında bir hastaya, akrabası olmayan birisinden alınan böbreğin nakledilmesinde görüldü. 1963 yılında Berlin 'de Brosig ve Nagel dünyada ilk defa bir ölünün böbreğini, bir hastaya naklettiler. Aynı yıl Denver 'da bir ölünün karaciğerinin üç yaşındaki bir kıza nakli denemesi başarısız oldu. 1967 yılında Güney Afrika'da, dünyada büyük yankılar uyandıran kalp nakli ameliyatı gerçekleşti. Christian Barnard tarafından kalp nakli gerçekleştirilen hasta, 18 gün sonra enfeksiyon kaptığı için öldü. Aynı yıl Thomas Starzl başarılı bir karaciğer nakli yaptı. 1968 yılında Harvard - Committee beyin ölümünün tanımını yayınladı.

70 li yılların sonunda bir mantardan etkin madde "Ciclosporin" elde edildi. Bu, bugüne kadar bağışıklık sistemine etki eden etkin maddeler içerisinde en etkili olanıydı. 1989 yılında tüm dünyada 100.000 böbrek nakli yapıldı. 1985 yılında dünyada ilk defa tüm bir akciğerin transplantasyonu, Amerika Birleşik Devletleri'nde Missuri 'de Joel Cooper tarafından gerçekleştirildi. Hannover 'de Rudolf Pichlmayr tarafından 1988 yılında bir ölüden karaciğer alındı ve iki kişiye (bir yetişkin ve bir çocuk) nakledildi. (Karaciğer Parça Transplantasyonu) Aynı yıl Kiel 'de ince bağırsak transplantasyonu Eberhard Deltz tarafından gerçekleştirildi. 1998 yılında Minnesota 'da David Sutherland , yaşayan bir organ bağışcısından alınan bir parça ile pankreas transplantasyonunu gerçekleştirdi.

Ülkemiz açısından transplantasyon tarihinin başlangıcı olarak 1968 yılını kabul edebiliriz. İlk böbrek transplantasyonu, Necdet Koçak ve ekibi tarafından canlı donörden gerçekleştirilmiş ve hasta idrar çıkarmasına karşın, ventriküler fibrilasyon nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Aynı yıl içerisinde Ankara’da Kemal Beyazıt ve ekibi tarafından ilk kalp transplantasyonu, daha sonra ise İstanbul’da Siyami Ersek ve ekibi ikinci kalp transplantasyonu gerçekleştirilmiştir. Türkiye’de ilk başarılı transplantasyon ve daha sonraki birçok “ilk”, Mehmet Haberal ve ekibi tarafından başarılmıştır: Canlı donörden ilk böbrek transplantasyonu (1975), Eurotransplant tarafından kadaverik donörden sağlanan ilk kadaverik böbrek transplantasyonu (1978) ve yasal düzenlemelerin ardından 1979 yılında ilk kadaverik böbrek transplantasyonu, 1988 yılında ise ilk karaciğer transplantasyonu yapılmıştır. İlk pankreas transplantasyonu ise 1989 yılında Fahrettin Alpaslan tarafından Ankara Gülhane Askeri Tıp Akademisi’nde gerçekleştirilmiştir. Mehmet Haberal ve ekibi, 1990 yılında Türkiye’de ilk pediatrik karaciğer transplantasyonunu, 1992 yılında ise ilk split karaciğer transplantasyonunu yapmışlardır. Birçok merkez tarafından canlı ve kadaverik donörden transplantasyonlar yapılmaya başlanmış, ancak merkezlerarası koordinasyon sağlanması 1990 yılından sonra tartışılmaya başlanmıştır. Mehmet Haberal başkanlığında, “Türkiye Organ Nakli Derneği” 1990 yılında, Tuncer Karpuzoğlu ve  Uluğ Eldegez başkanlığında “Organ Nakli Kuruluşları Koordinasyon Derneği (ONKKD)” ise 1994 yılında kurulmuştur. ONKKD, 1996 yılının sonlarına kadar bilimsel kurullarını oluşturmuş ve 1997 yılından itibaren Türkiye’de organ dağıtım sistemini, Eurotransplant’ı örnek alarak, uygulamaya başlamıştır. Bu organizasyon ile ülkemizde hem kadaverik donörden transplantasyon sayıları artmış, hem de klinik ve immünolojik parametrelere göre solid organ transplantasyonları yapılmaya başlanmıştır. “Ulusal Bekleme Listesi” ve “Acil Bekleme Listesi” oluşturularak, sayıca az olan kadaverik kaynakların en iyi şekilde kullanılması sağlanmıştır. İlk kalp ve akciğer transplantasyonu 1998 yılında yapılmış, “acil” çağrılara uygun yanıtlar verilerek kalp ve karaciğer transplantasyonları için yeni başarılar eklenmiştir. Bu organizasyon 2001 yılından itibaren T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından devralınmış ve günümüze kadar giderek artan bir başarı ile “Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi” adıyla sürdürülmektedir. Böbrek, karaciğer, kalp, kemik iliği, kornea ve kompozit doku transplantasyonları ile immünoloji alanında T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü çatısı altında  “Bilim Kurulları” oluşturulmuştur. Solid organ transplantasyonları için “Ulusal Bekleme Listesi” ve “Acil Bekleme Listesi”  belirli kurallar içerisinde hazırlanmış ve bakanlıkça “Ulusal Koordinasyon Merkezi” üzerinden organ dağıtımları yürütülmektedir. İlk ince barsak transplantasyonu İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi’nde 2003 yılında, ilk akciğer transplantasyonu ise İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 2004 yılında yapılarak tedavi edilen hasta popülasyonu genişletilmiştir.  Akdeniz Üniversitesi ise böbrek transplantasyonu ve diğer solid organ transplantasyonlarındaki başarılarına 2010 yılında ilk çift önkol naklini, 2011 yılında dünyada ve Türkiye’de ilk uterus naklini, 2012 yılında ise Türkiye’de ilk yüz naklini ekleyerek, ülkemiz ve transplantasyon tarihine yaptıkları kadar dünya tıp tarihine de önemli katkılar sağlamışlardır.

KÖK HÜCRE VE KEMİK İLİĞİ NAKLİNİN TARİHÇESİ

İlk kayıtlı insan kemik iliği nakli deneyimi 1939 yılında altına bağlı aplazisi olan hastaya, aynı kan grubundan olan erkek kardeşinden yapılmıştır. Transplantasyon başarılı olmamış ve hasta beş gün sonra ölmüştür. Hematopoietik kök hücre nakli ile ilgili çalışmalar 1950 ‘li yıllarda radyasyondan korunma amaçlı fare deneyleri ile başlamıştır. Hiroşima ve Nagazaki’de radyasyona maruz kalan hastalarda görülen hematolojik yan etkiler, kemik iliğinin kök hücrelerinin muhtemel radyoprotektif etkileri hakkındaki araştırmaları başlatmıştır. 1956 yılında Nowell ve arkadaşları, X- ışını almış farelere verilen sıçan kemik iliği hücrelerinin çoğaldıklarını ve fonksiyonlarını devam ettirdiklerini kanıtlamışlardır. Klinisyenler, konjenital ve akkiz kemik iliği yetmezliği sendromlarını ve malign hastalığı tedavi etmek için kullanılan kemoterapi ve radyasyonun ölümcül myeloablatif etkilerinden hastaları kurtarmak için kemik iliği transplantasyonunun faydalarını görmüşlerdir.

Başlangıçta ilk denemeler allojeneik kök hücre transplantasyonu (KHT)  ile gerçekleşmiştir.. Allojeneik transplantasyondaki en önemli sorun; hem donörün iliğinin alıcı tarafından reddi hem de alıcının dokularına karşı donörün immünolojik olarak lenfositler tarafından gelişen  graft versus host hastalığının (GVHD) oluşturduğu reaksiyon idi. 1960 ‘ların ortalarında HLA (human leukocyte antigen) sisteminin bulunması ,klinisyenlere kardeş donör/alıcı çiftleri arasında birbirini tutan  (matched ) başarılı allogeneik KHT’nu yapmalarını sağladı. İlk dökümante edilmiş başarılı kemik iliği nakli, 1965 yılında bir akut lenfoblastik lösemi hastasına radyasyon tedavisi ve kemoterapiyi takiben altı ayrı kardeşten yapılmıştır. Donörlerin birisinden olan engrafman, kan grubunun alıcı kan grubuna değişmesi, donörden yapılan cilt greftinin tutması ve graft versus host hastalığı gelişmesi ile ispat edilmiştir. Hasta ilik transplantasyonundan 20 ay sonra relaps ALL nedeniyle kaybedilmiştir.   Gatti ve arkadaşları 1968 yılında ciddi kombine immün yetmezliği olan bir hastada ilk başarılı allojeneik kemik iliği naklini gerçekleştirmişlerdir. Seattle ve ekibi ilk nakillerini Mart 1969’da KML blastik fazda 46 yaşındaki bir vakaya yapmışlar ve başarılı bir yamanmaya (engrafmana) rağmen fırsatçı enfeksiyon nedeni ile hastayı nakil sonrası 56. günde kaybetmişlerdir. Akraba dışı vericiden allojeneik ilk kemik iliği nakli 1979 yılında Hansen ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir.

 Köpeklerde yapılan çalışmalar kemik iliğinin otolog olarak da kullanılabileceğini göstermiştir. Cavins ve ekibi köpek kemik iliğinin dimetil sülfoksit (DMSO) ile dondurulup tekrar eritilerek DMSO uzaklaştırılmadan intravenöz olarak verilebileceğini göstermiştir. İnsanda otolog hematopoietik hücre uygulamasına yönelik ilk girişim 1958 yılında yapılmıştır.

Türkiye’ de ise ilk allojeneik kemik iliği nakli 1978'de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde, ilk otolog kemik iliği nakli 1984 yılında, ilk otolog periferik kan hematopoietik hücre transplantasyonu ise 1992 yılında uygulanmıştır. Kök hücre kaynağı olarak ilk önce kemik iliği kullanılmaya başlanmış, özellikle otolog kemik iliği naklinde daha başarılı olduğu fark edilen periferik kök hücre kullanımı giderek artmıştır. Kord kanında erişkin periferik kanına göre daha fazla sayıda kök hücre içerdiğinin gösterilmesi ile özellikle pediatrik hasta grubunda kök hücre kullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır.

Lösemi ve lenfomada yüksek doz tedavinin memnuniyet veren sonuçları ve hazırlama rejimlerinin geliştirilmesi ile otolog transplantasyona olan ilgi artmıştır. 1986-1991 yılları arasında hematopoietik büyüme faktörlerinin kullanılmaya başlanması ve bu sayede daha fazla sayıda periferik kök hücre toplanması ile otolog nakil sonrası daha hızlı kemik iliği yapılanması mümkün hale gelmiştir. 1990’lı yıllardan itibaren her  yıl allojeneik transplantlardan daha çok otolog transplantasyon gerçekleştirilmektedir. 

DİYALİZİN TARİHÇESİ

Dünyada diyalizle ilgili ilk çalışmalar ve görüşler 1854'ten önce ortaya çıkmasına rağmen, 1950'ye kadar pratik tedavi yöntemlerinden biri olamamıştır. Suni böbrek ile ilgili ilk çalışmalar ise 1912 yılında Abel, Rowtree, Turnel tarafından yapılmıştır. 1942 yılında ise Kolff tarafından akut böbrek yetmezlikli bir hastada uygulanmıştır. 1960 yılına kadar kronik vakalarda kullanılmayan suni böbrek, bu tarihte kapalı kanülün (shunt) geliştirilmesi ile irreversible (geri dönüşümü mümkün olmayan) böbrek yetersizliği vakalarında da kullanılmaya başlanmıştır (Scribner ve arkadaşları, 1965). Fakat asıl çözüm Brescia ve Cimino'nun getirdiği arteriyovenöz fistül teknolojisi ile elde edilmiştir. Son 15 yılda ise gelişmeler hızla ilerlemiş, hemodiyaliz merkezlerinin kurulması ile hemodiyaliz rutin tedaviler arasına girmiştir.

Ülkemizde ise;

1961 yılı sonunda, Dr. Kolff tarafından geliştirilen ve Kore'de denenen, Travenol firması tarafından imal edilen kapalı sistem (tank tipi), pozitif basınçlı hemodiyaliz cihazı Ankara Tıp Fakültesi tarafından ithal edilerek, 1962 yılı haziranında ilk kez hastaya uygulanmıştır. Cihazda Twin Coil olarak adlandırılan yaklaşık 4-5 cm. genişliğindeki sellüloz kökenli çift boru bant şeklinde plastikten yapılmış elek tarzında destek dokusu ile bir bobin oluşturacak tarzda sarılmış ve uçlarına arteriyel ve venöz set bağlantıları yerleştirilmiş ve bununla başlanmıştır. Bilahare etrafında plastik rijit caket bulunan koiller geliştirildi. Diğer taraftan disposible yüksek geçirgenlikle koil tipi paralel flow diyalizerler geliştirildi. Kapiller flow diyalizerlerin piyasaya sürülmesi ile ilk doluş hacmi giderek azaldı ve diyalizerler daha güvenli hale geldi. Çünkü ilk sert (rigid) koil diyalizerler piyasaya verildiklerinde bunlarda kaçak oranı bir hayli yüksekti. Tabiidir ki koil diyalizerlerden gerek paralel gerekse kapiller flow diyalizerlere geçiş ne denli önemli ise, hemodiyaliz cihazlarındaki gelişme ve değişim de o kadar önemli bir yer kapsar. Bunları yaparken hemodiyaliz için ayrılmış ne bir yer, ne de hemşire dahil yardımcı sağlık personeli vardı. Ekip elemanları, bu görevlerini diğer görevlerini tamamladıktan sonra, mesai dışı saatlerde yaparlardı. Hastanın diyalize alınması 6-8 saat diyaliz süresi, aletin temizlenmesi ve ekibin eve ulaşması gece yarısını bulurdu

1963 yılında Ankara-Ulus meydanına uçak düşmesi olayı sonucu yanan hastalarda böbrek yetmezliği gelişmesi üzerine de Hemodiyaliz sözcüğü o günlerde sıkça gündeme gelmişti. Dünya Sağlık Örgütü, bu kazada yananların tedavisi için 3 hemodiyaliz makinası hibe etmişti. Bu makinalardan biri Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hastanesi'nde, bir tanesi de Hacettepe Tıp Fakültesi'nde bulunuyordu. Üçüncüsü ise Ankara Hastanesine verilmişti. Bunu takiben bundan sonraki hemodiyaliz çalışmaları İstanbul Üniversitesi- Cerrahpaşa Tıp Fakültesi‘nde  başlamış olup günümüze kadar giderek yaygınlaşmıştır.